AUXÍLIO-DOENÇA – SAIBA COMO REQUERER O BENEFÍCIO NO INSS E NA JUSTIÇA

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AUXÍLIO-DOENÇA

O auxílio-doença é uma prestação previdenciária paga em espécie ao segurado que fica incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos, desde que tenha cumprido, quando for o caso, a carência exigida na Lei.

Só há direito à concessão do auxílio-doença se a incapacidade laboral do segurado for superior a 15 (quinze) dias, pois para efeitos da lei a incapacidade tem que comprometer a subsistência do segurado.

A incapacidade invocada por doença ou lesão de que o segurado já era portador ao filiar-se ao Regime da Previdência Social, só lhe conferirá direito ao auxílio-doença se esta incapacidade sobrevier de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.

O auxílio-doença é um benefício que possui caráter provisório e deve ser mantido pelo tempo necessário à recuperação do segurado, tanto que o segurado em gozo de auxílio-doença está obrigado a submeter-se a avaliação médica por parte da Previdência Social, sob pena de suspensão do benefício.

A Lei 8.213/1991 em seu art. 25, inciso I, exige para a concessão do auxílio-doença o cumprimento do período de carência de 12 contribuições mensais.

Qualidade de segurado

Segurado ou pessoa com qualidade de segurado é o termo usado para todos aqueles que contribuem para o INSS e que, portanto, têm direito à cobertura previdenciária, podendo usufruir de todos os benefícios e serviços oferecidos pelo Instituto. Os dependentes do segurado também têm direito a alguns benefícios e serviços previdenciários.

Em alguns casos, a qualidade de segurado é mantida por um período mesmo após a cessação das contribuições.

Manutenção da qualidade de segurado

regra geral é a de que a qualidade de segurado se mantém enquanto forem pagas as contribuições previdenciárias para o INSS. Entretanto, o artigo 15 da Lei 8213/91 (Lei de Benefícios), traz as exceções a esta regra.

Também mantém esta qualidade, por tempo indeterminado, quem está recebendo benefício previdenciário (por exemplo: auxílio-doença, aposentadorias, etc.) (art. 15, I). Ora, quem está recebendo benefício não paga as contribuições previdenciárias, certo? Entretanto, não é por isso que vai perder a qualidade de segurado.

Como você pode perceber, o período de graça varia bastante, podendo chegar de 3 meses a 3 anos. Eu não vou explicar todos os casos, mas vou dar um exemploque abarque os casos principais.

Exemplo de contagem de período de graça FÁCIL

José possui mais de 10 anos de contribuições previdenciárias. Entretanto, infelizmente, ficou desempregado no dia 17/04/2015, vindo a receber seguro desemprego por cinco meses. Em que dia ele perderá a qualidade de segurado?

1º passo

Conte os 5 meses do seguro-desemprego. Como eu já disse, esse período NÃO entra no período de graça. Chegamos à data de 17/09/2015.

2º passo – início do período de graça

Some 12 meses do inciso II do art. 15. Chegamos à data de 16/09/2016.

3º passo

Some mais 12 meses do § 1º do art. 15, pois José possui mais de 10 anos de contribuição, ou seja, possui mais de 120 contribuições. Chegamos à data de 17/09/2017.

Obs.: essas 120 contribuições:

  • Para o INSS devem ser contínuas;
  • Para o Poder Judiciário, não

4º passo

José recebeu seguro-desemprego, o que é suficiente para comprovar sua situação de desemprego involuntário. Some mais 12 meses do § 2º do art. 15. Chegamos à data de 17/09/2018.

5º passo – prorrogação do período de graça

Atenção ao § 4º do artigo 15! Ele é meio complicado de entender e deve ser lido em combinação com a lei 8212/91, então vou traduzir. Terminou de contar o período de graça? Veja o mês que você está e conte mais dois meses (independente de ser dia 1 ou 31, conte apenas o mês, e não os dias). O período de graça prorroga-se para o 1º dia útil após o dia 15 deste mês.

No nosso exemplo, havíamos chegado à data de 17/09/2018. Conte mais dois meses: outubro, novembro. O período de graça de José vai até 16/11/2018. Este é o dia em que ele PERDE a qualidade de segurado, devendo fazer uma contribuição até o dia 15/11/2018 para manter esta qualidade.

Obs.: o § 2º fala somente em comprovação da situação de desemprego pelo registro no órgão próprio do Ministério do Trabalho e da Previdência Social. Entretanto, este é o tipo de coisa que admite diversos tipos de prova, inclusive testemunhal.

Isenção de carência?

Sim, embora em regra seja exigido um tempo mínimo de contribuição para a concessão do auxílio-doença, há três situações dispostas no art. 26, inciso II da lei de benefícios em que, a concessão do auxílio independerá de carência, a saber:

· Nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa;

· Nos casos de doença profissional ou do trabalho, e

· Nos casos de doenças graves de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado.

A quem cabe o requerimento do auxílio-doença?

Segurado empregado

O requerimento do auxílio-doença, bem como o encaminhamento do segurado empregado à perícia médica da Previdência Social é feito pela própria empresa ao tomar conhecimento do afastamento superior a quinze dias.

A empresa, durante os primeiros quinze dias fica responsável pelo pagamento do salário integral do segurado empregado afastado por motivo de doença. Sendo, portanto, devido o auxílio-doença a esse segurado empregado a partir do décimo sexto dia do afastamento.

Demais segurados

No caso dos demais segurados, o requerimento é feito pelo próprio segurado e o auxílio-doença é devido a contar da data do início da incapacidade.

Atenção!

Importante atentar-se ao requerimento, pois independente da data da incapacidade ser anterior ao requerimento, quando o afastamento se der por mais de 30 dias o auxílio-doença só será devido a contar da data de entrada do requerimento conforme o que dispõe o art. 60§ 1ºda Lei 8.213/1991.Alta Programada, você sabe o que é?

Trata-se de um procedimento implantado pelo Instituto Nacional do Seguro Social que consiste na prefixação de data de alta médica pelo perito da Previdência Social, independentemente de submeter o segurado a novo exame médico.

Como ocorre a Alta Programada?

Já na perícia inicial em que se confirma o diagnóstico da doença e é concedido o benefício do auxílio-doença, o médico perito, mediante sua avaliação estipula o prazo que entende ser suficiente para a recuperação do segurado e, ao término desse prazo o pagamento do benefício é suspenso automaticamente, sem realização de nova perícia.

A alta programada, em simples definição, nada mais é do que a data determinada pelo INSS da cessação automática do benefício.

O que o segurado pode fazer ao se sentir prejudicado diante da alta programada?

O mesmo Decreto nº 5.844/2006 que disciplina a alta programada, prevê que caso o segurado entenda que o prazo concedido para a recuperação se revele insuficiente, poderá solicitar a realização de nova perícia médica.

Pedido de Prorrogação

O Pedido de Prorrogação é um direito do segurado que não se vê em condições de retornar ao trabalho dentro do prazo estabelecido pela perícia inicial. Todavia, para garantia desse direito, o segurado deve requerer o pedido de prorrogação a partir de 15 dias antes, até a data de cessação do benefício.

Pedido de Reconsideração

Caso o segurado tenha perdido o prazo para requerer o pedido de prorrogação do benefício, ainda poderá se valer do pedido de reconsideração, desde que este seja requerido até 30 dias após a data de cessação do benefício anteriormente concedido.

É direito do segurado e assim deve ser garantido a possibilidade de uma reavaliação médica antes do cancelamento do auxílio-doença.

Por fim, se o benefício é concedido por meio de um processo administrativo, regulamentado pela Lei n.º 9.784/99, igualmente, deverá ser cessado, respeitando assim o direito ao contraditório e ampla defesa.

ACUMULAÇÃO COM OUTROS BENEFÍCIOS

O Auxílio-Doença não pode ser acumulado com outra aposentadoria, com salário-maternidade, com o auxílio-acidente do mesmo acidente ou doença que lhe deu origem, com outro auxílio-doença ainda que acidentário, com o auxílio-reclusão dos dependentes do segurado recluso que perceber o auxílio-doença, com auxílio-suplementar.

Marcando a perícia.

O segurado da Previdência Social que ficar incapaz para o trabalho durante mais de quinze dias terá direito ao Auxílio Doença. Para isso deverá realizar a Perícia Médica no INSS, sendo que deverá marcar através do site da previdência.

Isso pode ser feito pelo próprio segurado, mas aconselhamos consultoria com advogado, pois cerca de 46% dos pedidos de auxílio doença são negados pelo INSS por erros em agendamento e outros procedimentos.

Consulta de Perícias Agendadas – Segunda via do Agendamento

Para consultar as perícias agendadas, caso não tenha conseguido imprimir o documento ou tenha esquecido a data, poderá consultar na área de perícias agendadas do site do INSS, onde é preciso informar número do requerimento, data de nascimento, nome completo e CPF. Se você não possui o número do requerimento é preciso ligar para o 135 da previdência social e pedi-lo informando o número do seu PIS ou NIT.

Vale lembrar SEMPRE: Na realização da perícia leve todos os atestados e exames médicos mais recentes (no máximo dos últimos 3 meses), bem como internações e prontuários que possuir. Não compareça no INSS sem os exames. Apenas o atestado médico é insuficiente, salvo alguns casos como doenças psiquiátricas, por exemplo.

Resultado da Perícia Médica

O resultado da perícia médica não é fornecido na hora, a fim de evitar alguma reação irracional contra o médico que negar o benefício.  O INSS avisa que o resultado chegará na casa do segurado, que deve ter seu endereço atualizado (faz isso junto ao setor de atendimento na agencia ou pela internet) para receber o comunicado de decisão num período de 15 a 20 dias após a perícia.

Passado o período estabelecido pelo INSS, se você não tiver recebido a informação por correio, deve comparecer a agência e solicitar o resultado pessoalmente. É importante dizer que o advogado não pode obter essa informação sem ir até uma agência do INSS munido da procuração e identidade do segurado. Todavia, qualquer um que possuir tais documentos (procuração e identidade) pode retirar a informação pessoalmente em uma agência, independente de ser o advogado ou não.

Em caso de deferimento do Auxílio Doença – Benefício Concedido

As perguntas mais frequentes quando acontece a concessão de benefício é “quando vou receber o pagamento?” e “quanto vou receber?”.

A data e o valor de pagamento do benefício são informados na carta de concessão. Para saber quando seu benefício começará a ser pago e qual o valor mensal que receberá, clique aqui e preencha o formulário com o número do benefício (incluído tanto na carta de concessão recebida via correio, quanto no comprovante de agendamento da perícia), sua data de nascimento, seu nome conforme cadastrado na previdência e CPF.

Fonte: Paula Cassimiro, alessandrastrazzi.adv.br

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